Dr. Flávio de Andrade Goulart*
[Texto em parceria: Flavio Goulart e Henriqueta Camarotti].Lemos na página web da SES-DF que a mesma está promovendo a vacinação de pessoas em situação de rua e mais outros interessados no Centro de Atenção Psicossocial para Tratamento de Álcool e Outras Drogas (Caps AD III), localizado no Setor Comercial Sul. Tal setor, junto com a Rodoviária do Plano Piloto, para quem não sabe, são áreas da cidade onde vivem muitas pessoas em situação de rua e de vulnerabilidade social e este Caps AD III costuma ser a unidade de saúde preferencial dos mesmos. Lá é oferecido atendimento às pessoas com sofrimento psíquico associado ao uso de álcool e outras drogas, em situações de crise ou nos processos de reabilitação psicossocial. A assistência é realizada por uma equipe multiprofissional, composta por psiquiatras, clínicos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, enfermeiros e farmacêuticos. Todos os imunizantes do calendário vacinal oficial de adultos estão disponíveis por lá. Diante da situação geral do país, particularmente no atual cenário pós pandemia e de desmonte de políticas públicas, pergunta que se impõe é: como está a situação do país e do DF neste quesito? O que pode ser feito e o que vem sendo feito a respeito?
POLÍTICA DE SAÚDE PARA A POPULAÇÃO DE RUA: O QUE FAZER?
Flavio Goulart & Henriqueta Camarotti
Publicação do IPEA (ver link) propõe a seguinte definição do problema:
A população em situação de rua é formada por pessoas inclusas num quadro de risco e vulnerabilidade social, vítimas de um processo socioeconômico excludente e da violência urbana que, na luta pela sobrevivência, concentram-se nos grandes centros urbanos do país em busca de alternativas. Esta população apresenta diversidade de perfis, na sua resistência às políticas de confinamento e tutela: são trabalhadores desempregados e sazonais, portadores de sofrimento mental, moradores de vilas e favelas expulsos pela violência, egressos do sistema penitenciário e jovens oriundos de instituições reabilitadoras. […] Por não terem domicílio fixo, os moradores de rua são “cidadãos invisíveis”, excluídos do universo pesquisado nos censos oficiais – que têm base domiciliar. A maior parte dessas pessoas está nas ruas em busca de alternativas para obtenção de renda e, por isso, são presas fáceis, vítimas da violência urbana e policial, frutos da discriminação social e dos efeitos colaterais do processo de acumulação do capital.
Ou de acordo com o Decreto 7053, que estabelece a Política Nacional para a População em Situação de Rua:
Considera-se população em situação de rua o grupo populacional heterogêneo que possui em comum a pobreza extrema, os vínculos familiares interrompidos ou fragilizados e a inexistência de moradia convencional regular, e que utiliza os logradouros públicos e as áreas degradadas como espaço de moradia e de sustento, de forma temporária ou permanente, bem como as unidades de acolhimento para pernoite temporário ou como moradia provisória. Permite ao Poder Executivo Federal firmar convênios com entidades públicas e privadas, sem fins lucrativos, para o desenvolvimento e a execução de projetos que beneficiem a população em situação de rua.
Para começar, uma olhada na situação nacional. Concomitante ao vertiginoso aumento da exclusão social e da desigualdade social que se verifica em todo mundo observa-se um crescimento expressivo da população de rua no Brasil. Ela quadruplicou nos últimos 30 anos e as causas são múltiplas, entre elas ausência de vínculos familiares, perda de entes queridos, desemprego, violência doméstica, dificuldade de acesso aos direitos fundamentais, perda da autoestima, alcoolismo, uso de drogas e doença mental. Esta gente sofre, além da estigmatização, o descaso e a exclusão como pessoa portadora de direitos, vivenciando preconceitos, intolerância, isolamento, exclusão social, além de extrema pobreza, vínculos familiares prejudicados. Isso quase sempre as leva a desenvolver sintomas psíquicos ou agravar os transtornos mentais preexistentes, constituindo assim mais uma entre as várias parcelas estigmatizadas que sofrem peso ainda maior diante da desigualdade gritante da população brasileira.
Em Brasília, de acordo com pesquisa recente, do Observatório Brasileiro de Políticas Públicas com a População de Rua, da UFMG, o número de pessoas sem-teto passou de 88, em 2012, para 7.129 em 2022. Tal estudo considera cifras repassadas pelo próprio GDF ao Cadastro Único (CadÚnico), instrumento que o Governo Federal usa para acompanhar a situação de pessoas de baixa renda no país. No entanto, os números levantados pela pesquisa são mais que o dobro dos dados divulgados pelo próprio GDF. Por exemplo, em fevereiro de 2022, equipes do Instituto de Pesquisa do DF (IPEDF) abordaram pessoas diretamente nas ruas e chegaram apenas a cerca de três mil pessoas em tal situação na cidade.
Como explicar tal desacordo? Certamente se trata de um problema de indefinição de tal objeto, a população de rua. No DF – e talvez em muitos lugares mais – é notável a oscilação sazonal da mesma, com aumento da concentração nas semanas anteriores e posteriores às festas de final de ano, embora nos últimos anos, particularmente pós pandemia, tal tendência pareça ter se estendido aos demais meses do calendário.
Segundo o levantamento da UFMG, nossa cidade estaria entre as cinco capitais com a maior população nessas condições. É claro que uma comparação mais apurada deve ser feita com este número cotejado com a população total de cada cidade e não pelo número absoluto. Neste caso, Brasília assume um pouco honroso primeiro lugar no ranking das capitais. Os dados são os seguintes: São Paulo: 52.226 pessoas; Rio de Janeiro: 12.752; Belo Horizonte: 11.111; Salvador: 7.279; Brasília: 7.129. A pesquisa também mostrou que 88% de tal contingente brasiliense está em idade produtiva, entre 18 e 59 anos, ou seja, poderia estar trabalhando. A maioria dos moradores de rua, 82%, são homens negros.
Sem dúvida, a população em situação de rua, é um problema complexo, e se a solução fosse fácil (e os governos mais sensíveis e competentes) alguma solução poderia ser encontrada.
No leque de possibilidades das ações dirigidas àqueles menos aquinhoados e em condição de rua, as ações da sociedade civil se destacam, no Brasil e em outros países. Contudo, há que se distinguir duas vertentes dessas práticas, o voluntarismo e o voluntariado. O primeiro se refere às ações que geralmente parte de lideranças, sem maior ancoragem em bases sociais ou apoio em dados da realidade concreta. No segundo, o voluntariado, representa uma ação institucional, geralmente não governamental, com objetivos e fins definidos. Em qualquer caso, as ações devem ser calçadas por evidências, com resultados sujeitos a críticas, revisão e principalmente apoio em definições coerentes com as políticas públicas voltadas para o problema.
O que propomos é o investimento na formação e engajamento dos grupos ou frentes de trabalho voluntário, de forma a compreender melhor as causas do fenômeno da exclusão e das questões sociais, ao mesmo tempo que se organizem ações em sintonia, ou mesmo parcerias, com as políticas públicas convergindo para propostas de desenvolvimento humano, estímulo à resiliência, prevenção de situações limites e promoção da saúde e das condições psicossociais básicas.
A Política Nacional para tal população tem alguns princípios e diretrizes que devem ser considerados e obedecidos na abordagem do problema. Entre eles: (i) igualdade, equidade e respeito à dignidade da pessoa; (II) direito à convivência familiar e comunitária; (III) – valorização e respeito à vida e à cidadania; (IV) – atendimento humanizado e universalizado; e (V)- respeito às condições sociais e diferenças de origem, raça, idade, nacionalidade, gênero, orientação sexual e religiosa, com atenção especial às pessoas com deficiência e outros tipos de transtornos, inclusive psíquicos.
Fundamentais também são a promoção de direitos; a responsabilização direta ou indireta do Poder Público; a articulação entre as instâncias da Federação e a integração do poder público com a sociedade civil; as ações educativas para a superação do preconceito; a capacitação dos servidores para tal trabalho; a garantia de acesso e fruição dos espaços e serviços públicos, entre outros aspectos.
Uma questão que deve ser encarada de frente, em busca de melhor desempenho e articulação é o papel e a responsabilidade das instituições civis e filantrópicas, que no Brasil possuem forte presença e expressividade históricas em tal setor. Entendemos que é importante promover a divulgação dos critérios fundamentais da política de estado de direitos, e que sigam algumas regras básicas, entre elas: (a) agir em sintonia com o panorama filosófico e normativo da política pública oficial para tal área, como definida pelo decreto 7053; (b) buscar ação integrada entre instituições públicas e privadas; (c) atenção especial aos conteúdos de Direitos Humanos, como liberdade de expressão e culto, direito à movimentação e à organização, respeito à opção religiosa, sexual, cultural etc.; (d) não inserção de obrigações e fidelidade de conteúdo religioso ou ideológico; (e) abertura para supervisão, intercâmbio e troca de experiências; (f) em caso de financiamento público zelar pela correta aplicação de recursos e respectiva prestação de contas; (g) foco na ação emancipadora e promoção da cidadania, com abertura e manutenção de canais de comunicação para o recebimento de denúncias de violência contra a tal grupo; (h) facilitação e divulgação de informações sobre acesso a direitos de cidadania e benefícios em geral, inclusive previdenciários, assistenciais, programas de transferência de renda e de qualificação profissional e acesso ao mercado de trabalho; (i) adoção de padrões básicos de qualidade, segurança e conforto na estruturação e reestruturação dos serviços de acolhimento temporários, nos termos do Decerto 7053.
Além disso, deve ocorrer busca permanente de canais de saída dos programas de ajuda, de forma a não desenvolver a fidelização e o paternalismo frente às pessoas assistidas.
Saúde mental da população de rua
A questão dos problemas mentais das pessoas em condições de rua deve trazer preocupações especiais. Certamente nem todos os casos são essencialmente sociais, mas certamente há questões prevalentes ligadas à saúde mental, pelo que é recomendável a atuação interdisciplinar, inclusive por outros motivos também. São poucas as pesquisas que avaliam as causas que levam as pessoas para situação de rua. No Brasil, um levantamento de 2008 (ver link ao final) mostra que a dependência química (35,5%), o desemprego (29,8%) e as desavenças familiares (29,8%) estão em posição de destaque, confirmando uma intrínseca relação com as questões da saúde mental.
Como se vê, nem todos os casos são essencialmente sociais, mas certamente ligados a questões da saúde mental, pelo que é recomendável a atuação interdisciplinar, inclusive por envolver outros motivos também.
Um estudo sobre transtornos mentais comuns e resiliência nas pessoas em situação de rua no Nordeste do Brasil (ver link: Patricio e cols – 2019) mostrou indicativos de tais transtornos em 72% dos pesquisados, ao passo que, comparativamente, as estatísticas apontam que isso acomete em torno de 30% da população geral. Foram muito frequentes condições como insônia, ansiedade, tensão, preocupação constante, tristeza e sentimento de inutilidade, com baixa capacidade resiliente na grande maioria dessas pessoas.
Informação que corrobora essa correlação é a demonstração de que entre os fatores que prolongam o tempo de permanência nas ruas estão, além da idade maior que 44 anos, a existência de doença mental e de dependência química.
Existem também estudos apontando que de 30 a 35 % da população de rua apresenta transtornos depressivos, bipolaridade, transtornos de personalidade e de conduta. E ainda mais grave é a grande incidência, em torno de 10%, de psicoses, incluindo a esquizofrenia, transtornos delirantes e psicoses induzidas por drogas. A condição de rua exacerba esses quadros clínicos, principalmente pela piora do isolamento social, da baixa afetividade e de contato humano e, na grande maioria, a ausência de tratamento especializado.
Uma pergunta que cabe aqui é como preparar os profissionais de saúde, nos campos da atenção primária e da saúde mental para a assistência às pessoas em situação de rua? É preciso lembrar que nas unidades de saúde, sejam públicas ou privadas, básicas ou especializadas, a grande demanda é representada pelo sofrimento, seja ele de fundo pessoal, familiar ou circunstancial, o que na população de rua não poderia ser diferente, potencializado que é pelo maior risco de transtornos mentais graves e uso de drogas. Assim, se cuidar dos transtornos mentais em pessoas com suporte familiar e social já é um desafio, isso assume proporções de grande monta face a populações com problemas tão complexos quanto esta.
Entre as possibilidades e caminhos possíveis para o acolhimento e tratamento das pessoas com transtornos mentais e que vivem em situação de rua, existem no Brasil algumas experiências de assistência direcionadas a essa população. Assim, por exemplo, existe uma rede de Consultórios de Rua, ligados à Política Nacional de Atenção Básica, distribuídos nas áreas urbanas das cidades de Belo Horizonte, Porto Alegre, São Paulo e Rio de Janeiro. Esses serviços são compostos por equipes multiprofissionais de saúde mental com a finalidade de prevenção e tratamento dos transtornos psiquiátricos e sofrimentos psíquicos dos mais variados formatos. Além dos cuidados psicossociais nos locais onde as pessoas em situação de rua de encontram, são realizados cuidados especiais as pessoas com doenças mentais com ou sem uso de álcool e drogas. Existem também não poucos exemplos de atendimento em saúde mental, direcionados à população de rua mediante parceria público-privada, como aquele descrito por Heckert e cols. (2001).
A reflexão que cabe aqui é qual seriam as ações que poderiam ser feitas como prevenção primária e secundária, agindo nas causas que levam essas pessoas a tais situações, por exemplo: uma rede de atenção primária com equipes da Estratégia da Família que pudessem identificar os riscos enfrentados por componentes daquela comunidade e assim oferecer apoio e pertencimento. Essas próprias equipes em sintonias com as equipes sociais e instituições não governamentais poderiam traçar um plano de ação conjunta tendo como referência a comunidade referenciada pela equipe da família.
Uma coisa é certa: a atenção à saúde a tais pessoas é um desafio à saúde pública, requerendo ações das várias políticas públicas relativas as áreas sociais e de caráter transversal (Gontijo e cols., 2023). Há evidências de que a taxa de mortalidade entre elas é mais alta, com maiores dificuldades de cadastramento e de vinculação das mesmas aos serviços, menor a possibilidade de acompanhamento sistemático nas unidades e, portanto, maior dificuldade na promoção da saúde e prevenção de doenças. Agrava o quadro o fato de que geralmente essas pessoas somente procuram atendimento de urgência e emergência quando diante de situações graves.
Constitui-se, portanto, um desafio a construção do vínculo e o desenvolvimento de ações de promoção da saúde, considerando os aspectos multifatoriais e multifacetados que envolvem as pessoas em situação de rua, por isso as unidades de saúde precisam ser capacitadas para melhor desempenhar o acolhimento.
A pergunta que não quer calar é como construir o vínculo com essas pessoas tão sofridas e descrentes, em sua grande maioria, inclusive na capacidade do Estado e dos serviços públicos de oferecer uma saída para sua situação, uma vez que são questões muito mais profundas, existenciais e mentais, que levam e mantem essas pessoas na rua. É importante, portanto, insistir na preparação adequada das equipes multiprofissionais de saúde, no sentido de desenvolver um olhar diferenciado para identificar e tratar o sofrimento psíquico.
Infelizmente a Reforma Psiquiátrica no Brasil, que trouxe avanços importantes na assistência à saúde mental, não chegou a beneficiar as pessoas em situação de rua, que continuam a receber toda sorte de preconceito e rejeição. Pesquisa realizada na cidade do Rio de Janeiro mostrou que o estereótipo provoca uma autoimagem de pessoa indigna, indesejada que justifica a discriminação e a perda da condição humana além de legitimar a falta de assistência e a violência sofrida (Brito e Silva, 2021).
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Concluindo, o objetivo final de uma política para este tipo de população não deveria ser dar conforto e apoio a ela apenas enquanto esteja na rua, mas trabalhar para que tenha abrigo, moradia, saúde, educação e outros direitos fora da rua.
E fato, há de tudo nas ruas, inclusive gente que prefere este tipo de vida. Mas com certeza para a maioria desses moradores a vida é duríssima, com frio, fome, chuva, intolerância, doenças, negação de direitos, desconforto, falta de higiene, desassistência, preconceitos. É preciso ser muito forte para sobreviver em tais condições.
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Segue uma lista de leituras recomendadas sobre tal assunto:
• https://g1.globo.com/df/distrito-federal/noticia/2023/09/16/df-tem-maior-percentual-de-pessoas-em-situacao-de-rua-do-brasil-diz-pesquisa-do-governo-federal.ghtml
• https://g1.globo.com/df/distrito-federal/noticia/2023/09/16/df-tem-maior-percentual-de-pessoas-em-situacao-de-rua-do-brasil-diz-pesquisa-do-governo-federal.ghtml
• Brasil, 2012. Manual sobre o cuidado à saúde junto à população em situação de rua. http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_cuidado_populalcao_rua.pdf
• BRITO, C. e SILVA, L.N. 202. População em situação de rua: estigmas, preconceitos e estratégias de cuidado em saúde. https://www.scielo.br/j/csc/a/7LPJ5Lk7TZkZSG9fnprTPyg/#
• BRITO, C. e cols. 2020 Modo de vida da população em situação de rua como potencializador do cuidado de COVID 19. https://www.scielo.br/j/reben/a/nyF3MTWgx8cjdfP7GJDYFXz/?lang=pt&format=pdf
• GONTIJO, L. A. e cols. 2023 Atenção à saúde de pessoas em situação de rua no cotidiano da atenção primária: Scoping review https://scielosp.org/pdf/sdeb/2023.v47n137/316-332/pt
• HECKERT, U. e cols. 2001. Programa de saúde mental para a população de rua: PRORUA. https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-321244
• PATRICIO, A.C.F.A. Transtornos mentais comuns e resiliência de pessoas em situação de rua. https://www.scielo.br/j/reben/a/NVfx8zSPLdMbHf5k9bDWnjS/?format=pdf&lang=pt
• SANTANA, C.L.A. e ROSA, A.S. 2023. Saúde Mental das pessoas em situação de rua. https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/desenvolvimento_urbano/saude_mental_pop_rua.pdf
• SOUZA, 2012 Perfil das pessoas em situação de rua com problemas de saúde mental decorrentes do uso de álcool e outras drogas. https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7141/tde-01032021-125746/publico/Maria_Regina_Souza.pdf
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*Flávio de Andrade Goulart é médico, professor de Medicina na UFU e na UNB, secretário municipal de Saúde em Uberlândia e é sobrinho do poeta Carlos Drummond de Andrade.