Dr. Flávio de Andrade Goulart*

Saúde no DF três anos! Na data de 18 de abril completaram-se três anos de atividades deste blog. São 224 posts, todos de minha autoria, o que dá uma média de quase 1,5 postagens por semana. Agradeço aos leitores. Longa vida para este blog e para a nossa convivência! Hoje o que temos é o seguinte: em artigo que publiquei aqui há alguns dias (ver link) inspirado em leitura de um texto de Eugênio Vilaça Mendes, comentei sobre a necessidade de se instaurar, no campo da saúde, a busca de um “novo normal” após o período de incertezas e trevas trazido pela presente pandemia (ou sindemia, como apontado na ocasião). Trouxe aqui então uma fórmula “5R” revelada por Eugênio a partir de uma sacada de Singhal (2020), sendo eles: resolução, resiliência, retorno, reimaginação e reforma, coisa que não poderia ser apenas “mais do mesmo”, por certo. Trago aqui algumas reflexões sobre dois dos “R” acima: resiliência e reimaginação, que têm como ponto comumo fato de possuírem fortes componentes simbólicos. Prefiro, porém, tomar certa liberdade com o segundo termo, tratando-o como ressignificação, que considero uma palavra mais apropriada.
O fato é que a presente pandemia vem impondo a necessidade de mudanças extraordinárias nos sistemas de atenção à saúde, dentro de uma lógica que grosseiramente poderia ser enunciada como: ou muda ou fenece. Isso vale para o SUS e implica o percurso por trajetos insubstituíveis, tais como: reconhecer expectativas e necessidades dos cidadãos usuários, em primeiro lugar, mas também dos servidores e profissionais; atender ao imperativo de aumentar a produtividade dos serviços, bem como da necessidade de flexibilizar o cuidado, com a expansão da aplicação de novas tecnologias. Isso sem deixar de lado certas questões que dizem respeito a significados presentes nas mentes de quem decide, milita ou utiliza o sistema de saúde,
Em suma, penso que chegou a hora de se analisar outro projeto de SUS, o do SUS possível, quem sabe devidamente ressignificado, e não mais o do SUS sonhado, que não conseguiu se viabilizar, apesar da generosidade dos seus sonhadores nefelibatas. Tudo isso sem abrir mão de uma necessária compostura, e dentro de alguns princípios. O primeiro deles é dar um solene adeus às ilusões! – entre estas, a crença de que seria possível dar tudo para todos; a de que todo poder deve ser atribuído aos municípios em matéria de saúde; a do enganoso controle social, que se realiza mais sobre a sociedade do que a partir dela; a certeza de que existiria profunda maldade na ação do setor privado e que sua incompatibilidade com o sistema público é total e inerente a ele; a defesa de que dinheiro é feito de látex e que, assim, os orçamentos públicos são sempre uma questão de decisão política que escapa à lógica aritmética.
Torna-se também preciso não esquecer que a resiliência em crise dos sistemas de saúde, do SUS em particular, não é obra exclusiva de condutas administrativas equivocadas ou de situações sobre as quais não se tem controle, como a presente pandemia, mas também de incompreensões ou significados distorcidos, de fundo cultural – dos tais significados, enfim – que que a sociedade tem a respeito do direito à saúde, tanto por parte de seu contingente usuário, como político ou profissional.
Começamos falando de “novo normal” e vamos nos concentrar nele. Tal situação, no nosso caso particular, implicaria, de fato, em remover a principal fator de anormalidade no país, não só na saúde e na pandemia como em muitas outras áreas. E este ingrediente tem nome e endereço: o atual governo obscurantista, avesso a direitos e genocida que infelizmente nos assola.
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Leia agora (se puder me honrar com a sua paciência) minhas reflexões sobre Resiliência, Reimaginação e Ressignificação nos Sistemas de Saúde
A resiliência tem a ver, como lembra Mendes, com o equilíbrio nas contas e sustentabilidade das organizações de saúde. Mas é mais do que isso. No meu entendimento, é preciso primeiro admitir que SUS passa por intenso solapamento tanto simbólico como material, aprofundado com o atual governo, mas que sem dúvida já vinha de governos anteriores, inclusive do PT, nos quais, a defesa do SUS constitucional ficou apenas no discurso, submetido aos notórios interesses daquele mesmo “Centrão” que ainda hoje dá as cartas no país.
Há que se admitir, também que a história do SUS tem revezes frequentes e alguma vitória esporádica, logo eclipsada pelo domínio de forças avessas à ideia matriz explicitada na Constituição de 1988. O fato de o sistema ainda estar vivo e ter mostrado capacidade de reação ao longo da presente pandemia seria milagrosa, se não fosse sua sustentação por atores sociais que ainda não se renderam às forças de destruição, entre os pais se podem contar muitos de seus agentes, de extração técnica ou política. Mas nem todos, infelizmente, porque entre eles também residem grandes inimigos.
Entra aí a questão da resiliência. Há por certo um conjunto de fatores internos e externos ao sistema de saúde que incontestavelmente repercutem na visão social e no desempenho do SUS, detonando assim esta suposta resiliência, enfraquecendo o sistema tanto por parte de seus atores diretos, como pelos setores concorrentes privados e, fundamentalmente, pela visão deteriorada que acaba sendo construída socialmente. Mas de toda forma, o governo atual, mesmo com a soma incomparável de equívocos materiais e ideológicos que produz diuturnamente, não pode ser considerado como o único ou o maior culpado da atual situação de enfraquecimento e solapamento da resiliência do SUS. Não se deve deixar de considerar, todavia, que a atual conjuntura, na qual se combinam a pandemia e um governo avesso, faz com que tais inação e tais equívocos sejam potencializados em detrimento da percepção social e da própria efetividade do SUS.
Não seria demais insistir, ainda, que tal resiliência depende, também, do modelo assistencial em vigor, que deveria ser ancorado na atenção primária à saúde e assim adquirir papel estruturante e de resgaste simbólico das ideias matrizes do SUS. Importância especial deveria ser conferida a tal questão e não cabe tratá-la como um item a mais dentro de uma vasta série.
O que seria possível fazer, então, concretamente para fortalecer e incrementar a resiliência, ao menos simbólica, do SUS ou, numa visão menos otimista, pelo menos impedir seu sufocamento? As ideias que defendo estão colocadas aqui de maneira bem sucinta – para ver como se desdobram, ver link ao final.
Assim temos, em primeiro lugar, foco nos mais pobres, que parece óbvio, em que pese existir gente sérias que defende a ideia de que bons sistemas de saúde não devem ter tal foco, mas sim na sociedade como um todo. Há aí um problema até agora não resolvido: os mais ricos – ou pelo menos os não tão pobres – sempre dispõem de maior capacidade de abocanhar os benefícios das políticas púbicas. É importante também lembrar que a descentralização, um padrão de referência no SUS, precisa ter limites e definições mais apuradas, pois a Constituição de 1988 criou a armadilha de conferir enorme poder aos municípios, sendo estes entes absolutamente desiguais. Portanto é necessária a gestão regional e não meramente local da saúde. Arrumar a casa da saúde pela porta da frente deve ser outro princípio a ser encarado, dado o estado de verdadeiro “queijo suíço” (buracos por todo lado) vigente nos serviços de saúde no Brasil. Tem que definir, portanto, não só as portas de entrada, como os caminhos obrigatórios de progressão dos pacientes no sistema.
Além disso, sabe-se que o dinheiro é pouco, e é preciso definir como conseguir mais, para que isso não continue sendo a vala comum na qual se joga todos os problemas do SUS. Agrava-se o panorama quando se defende a ideia de que o nosso problema não é dinheiro, mas gestão. Novas fontes de recursos são necessárias, como a taxação sobre as grandes fortunas e as rendas da especulação financeira, além da destinação de recursos fiscais relativos às atividades que agravam a saúde (veículos e combustíveis, por exemplo) à saúde. Quando à gestão pública da saúde, ela está presa no Brasil nas malhas de um verdadeiro túnel de ferro, formado pelas leis de Contratos e Licitações (8.666), Estatuto do Funcionário Público (8.112) e Responsabilidade Fiscal, que têm servido para produzir gestores intimidados e agentes privados audazes e agressivos em suas disputas com o poder público.
Parcerias entre os setores público e privado é outro tópico do qual não se pode fugir. Mas que elas se façam sem preconceitos, mas com regulação, através de diversas portas e caminhos que já estão abertos no país. É claro que alguns “cantos de sereia” devem ser evitados, por exemplo, aquele que reza que o setor privado fará melhor tudo o que o setor público faz. Não se trata de retirar ou apagar o sistema público do cenário, mas sim definir melhor o que as leis denominam de complementar, para incluir não só o que o SUS não faz, mas também aquilo que não é capaz ou renuncia em fazer, por insuficiência tecnológica, incapacidade de alcance geográfico, ou simples decisão.
Importante ainda, é adicionar valor ao que se faz no SUS, onde tudo é tratado com base em números. É preciso distinguir o que é meramente “volume” e a acepção qualitativa, de “valor”, na qual a prestação de cuidados de saúde teria seus prestadores, fornecedores, profissionais e servidores em geral, incentivados e remunerados na base de resultados proporcionados aos pacientes, no singular e no coletivo, e não apenas em termos de quantidades, seja de consultas, de internações, de procedimentos ou custos. Isso faz lembrar, ainda, que muitas vezes precárias não são só a das relações de trabalho, mas também a maneira como a função pública é considerada pelos que nela militam e pelo público. Isso implica na necessidade de se valorizar o SUS público, a saúde como direito e a relevância pública, sem esquecer de medir o impacto real do mesmo na vida das pessoas. Tudo isso através de campanhas de comunicação e mobilização social permanentes.
Muito se fala em certa ousadia de cumprir a lei. Não há como discordar, mas a verdadeira ousadia deveria estar voltada para mudar certas leis, não apenas para conservá-las. Não se trata apenas de “cumprir a lei”, nem a descumprir tampouco, mas sim pugnar pela mudança de leis ou partes delas que estão em franco desacordo com a realidade, dentro da lógica de que fatos sociais e fatos jurídicos são coisas essencialmente diferentes e que uns devem, legitimamente, desencadear os outros.
Para salvar o SUS do opróbrio, enfim, é preciso ter também um pouco de modéstia. Os sonhos que desaguaram em 1988, na Constituição Federal, foram sem dúvida generosos, assim como as pessoas de seus propositores. Mas torna-se preciso questionar se eles se sustentam depois de mais de três décadas passadas, com tantas mudanças culturais, políticas, epidemiológicas, demográficas, pelas quais passou o mundo.
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Sobre o papel da reimaginação, que prefiro designar como ressignificação, tomo aqui as reflexões do próprio Eugenio Vilaça Mendes. Segundo ele, reimaginar ou reinventar a saúde implica no aprendizado com as reformas da saúde, que no Brasil já têm mais de 30 anos, mas também num processo de imaginação que envolveria muitas pessoas. É preciso, portanto, rever e buscar novos significados para ideias e práticas que se desgastaram com o tempo, por não serem de fato sustentáveis perante a realidade ou por já terem nascido inadequadas.
Aqui entram em cena as capacidades de imaginação e inovação, ou seja, de formar significados, bem como de ressignificá-los, de forma a dar resposta à crise, considerada como reveladora não só das vulnerabilidades do sistema, mas ao mesmo tempo capaz de apontar oportunidades para sua melhoria. Crises na saúde, como a atual, obrigam a um profundo reexame, seja por parte das lideranças e dos profissionais, mas também da comunidade de usuários, da compreensão profunda do modo e do locus em que os cuidados são prestados, dos limites profissionais e de sua flexibilidade, dos recursos necessários e dos custos a serem gerenciados.
O processo de tal ressignificação requer encarar mudanças reais e de fundo, tais como a de se questionar os papeis tradicionais dos profissionais e das organizações de saúde; de se trabalhar com a noção de valor; de expandir a atenção até o ambiente domiciliar, escola e trabalho; de ampliar o uso de tecnologias em benefício dos pacientes; de ter como foco real as pessoas, suas famílias e a comunidade; de transformar os sistemas logísticos, além de colocar foco mais real e aprofundado nos determinantes sociais e comportamentais da saúde, entre outros aspectos.
Com efeito, não são poucos os problemas de imaginação e significação – ou de sua falta – que afetam e constrangem a prestação de serviços em saúde. Aqui vão alguns exemplos. (1) A cultura de usuários, que poderia se traduzir simplesmente por: “a saúde tem obrigação de me dar tudo que eu preciso!” E não importaria a dimensão e a natureza de tal necessidade – neste “tudo” estariam incluídos desde o desemprego até as desavenças conjugais. (2) “Não é preciso colocar mais dinheiro da saúde, basta melhorar a gestão”. Aqui, parte-se de dois pressupostos: primeiro, que dinheiro é um material elástico, ou seja, pode-se acrescentar qualquer tipo de demanda que ele tem que dar para o gasto. Segundo que a gestão da saúde é invariavelmente ruim. Juízes e Promotores, particularmente, fazem disso mais que uma manifestação cultural, uma crença arraigada, um dogma quase religioso! (3) “Só o médico pode resolver meu problema! Só um especialista para dar conta do que eu tenho”. Corolário: “devo dispor de todos os serviços de saúde possíveis, inclusive emergências e especialidades, com acesso imediato”. (4) “Onde já se viu uma consulta sem remédio!” “Este doutor especula demais sobre a vida da gente”. “Banho de assento e repouso – para que serve isso?” “Vou sair daqui e vou dar queixa na TV, na Delegacia e na Promotoria!” “Eu venho aqui consultar e eles só falam em vacina”. “Eu gosto é do Pronto Atendimento: tudo bem que a gente fica umas horas na fila, mas sempre sai daqui com uma receita ou pedido de exame na mão”. Não há sistema de saúde que possa continuar resiliente diante de expectativas como estas…
O fato é que a cultura do usuário faz tampa e balaio com a cultura dos políticos e muitas vezes é reforçada pelas idiossincrasias profissionais, particularmente dos médicos. E encontro dessas três vertentes não resulta em nada de útil. O certo é que estimular, ou, pelo menos liberar a imaginação das pessoas, instá-las a buscar novos significados nas questões da assistência à saúde, certamente não é tarefa fácil. Primeiro, porque a tendência natural seria a de se apor meros remendos paliativos aos problemas crônicos de tal campo, ou, numa segunda hipótese, oferecer alternativas que representariam apenas “mais do mesmo”. Por exemplo, se o problema são as filas, bastaria contratar mais médicos ou abrir mais consultórios, sem que se contemple qualquer mudança no modelo assistencial em vigor.
Este tipo de reflexão, que à vezes apresento em palestras e escritos, já me levou a ser mal interpretado muitas vezes. Fui até acusado, em meus tempos de gestor municipal, de retirar a responsabilidade do poder público para colocá-la na verdadeira vítima – o usuário. Mas o que eu sempre disse, quando ainda gestor e depois disso, me parece, ainda hoje, adequado para descrever a realidade de nosso País. Não é à toa que os gestores de saúde, em toda parte e nos três níveis de governo, estão sempre em apuros para atender tantas demandas na saúde, algo que parecia tão simples nas propagandas das campanhas eleitorais.
Mas o fato é que minha alma ficou lavada quando li um artigo do sociólogo britânico, especialista em questões de saúde, Frank Furedi, da Universidade de Kent, que só veio a fortalecer meus argumentos relativos à questão cultural na saúde. Eis o que ele diz: “as sociedades ocidentais não vão superar a crise dos sistemas de saúde. Por mais que os governos joguem dinheiro no setor, um número cada vez maior de pessoas se identificará como doente. A solução para o problema não está no âmbito das decisões políticas, mas sim no âmbito da cultura. São coisas que estão além das possibilidades dos sistemas de saúde isoladamente”. Cultura, imaginação, significados, promoção da resiliência devem, portanto, fazer parte da equação da saúde.
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Para saber mais:
• O livro de Eugenio Vilaça Mendes, O lado oculto de uma pandemia: a terceira onda da covid-19 ou o paciente invisível, pode ser acessado e baixado gratuitamente em:
• Sobre o conceito de Sindemia: SINGER M. Introduction to syndemics: a critical systems approach to public and community heal[1]th. San Francisco: Jossey Bass; 2009.
• Sobre os “5R”: SHINGAL S et al. From wartime to pacetime: five stages for healthcare institutions in the battle against COVID-19. McKinsey & Co. 2020b. Disponível em: https://www.mckinsey.com/indus%5B1%5Dtries/healthcare-systems-and-services/our-insights/from-wartime-to-peacetime-five-stages-for- -healthcare-institutions-in-the-battle-against-covid-19.
• Sobre o conceito de resiliência nos sistemas de saúde: http://bibliotecadigital.fgv.br/ojs/index.php/cadernosebape/article/view/83384?utm_source=Publicate&utm_medium=email&utm_content=…&utm_campaign=
• Sobre o sociólogo Frank Furedi, já que não consegui localizar o texto ao qual me referi (um artigo de jornal), seguem algumas informações: https://scholar.google.com/citations?user=wfJKVisAAAAJ&hl=en
• Publicações anteriores neste blog sobre o assunto presente:
• https://saudenodfblog.wordpress.com/2021/04/09/pandemia-sindemia-e-o-mundo-invisivel/
• https://saudenodfblog.wordpress.com/2021/03/18/a-resiliencia-do-sus-frente-a-covid-19/
Livro-Terceira-Onda-por-Eugenio-Vilaca-MendesBaixar
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Vejam aí o que encontrei na web: Efeitos da desigualdade e vulnerabilidade na resposta à COVID-19 no Brasil (Effect of socioeconomic inequalities and vulnerabilities on health-system preparedness and response to COVID-19 in Brazil: a comprehensive analysis). Autores: Rudi Rocha, Rifat Atun, Adriano Massuda, Beatriz Rache, Paula Spinola, Letícia Nunes, Miguel Lago, Marcia Castro. Acaba de ser publicado na revista Lancet Global Health e traz uma análise sobre como as desigualdades socioeconômicas entre as regiões do Brasil foram decisivas na disseminação da COVID-19 pelo país. Embora a doença tenha sido inicialmente registrada na região Sudeste, a mortalidade aumentou rapidamente em estados com maiores vulnerabilidades socioeconômicas, em especial no Norte e no Nordeste. Acessível em https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(21)00081-4/fulltext
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A última do genocida é tentar livrar a barra de Pazzuelo na CPI do Covid, mas ao mesmo tempo de olho na possibilidade de atirá-lo na fogueira, para livrar a si próprio. Realmente, ainda não vimos de tudo neste país. Que se queimem os dois e os respectivos cúmplices…

*Flávio de Andrade Goulart é médico, professor de Medicina na UFU e na UNB, secretário municipal de Saúde em Uberlândia e é sobrinho do poeta Carlos Drummond de Andrade.