Dr. Flávio de Andrade Goulart*
No final dos anos 80 começamos a prestar atenção, no Brasil, ao que acontecia no Quebec em matéria de saúde. Eu fazia mestrado na ENSP/Fiocruz e começava uma dissertação sobre a construção do SUS. A experiência canadense, já com uma década de consolidação, já nos parecia sob medida para melhor compreender tal objeto. Fui, vi e aprendi muito por lá, embora as diferenças culturais e políticas entre os dois países sejam imensas. Uma coisa me chamou a atenção especialmente: a preocupação geral com a informação aos citoyens usagers . Pra começar, no Canadá, desde as embalagens de pastas de dentes e refrigerantes até os manuais complexos dos equipamentos de informática – é tudo compulsoriamente bilíngüe. Nas unidades de saúde me fartei em recolher folders, folhetos e outros tipos de materiais muito bem impressos, para levar de lembrança e mesmo me inspirar, a começar por uma inédita (para nós) Chart des Usagers, na qual todos ficam sabendo do que é oferecido ali, dos direitos dos que frequentam o serviço, para onde dirigir reclamações, além dos nomes dos responsáveis e demais membros das equipes locais. Achei refinado e de muito bom gosto, também, o costume de que, na porta dos serviços públicos, de qualquer natureza estejam afixadas as fotos (de pessoas sorridentes, em atitude receptiva, não aqueles 3×4 burocráticos) dos que ali trabalham, com os respectivos nomes, funções e horários de trabalho. Isso me voltou à mente há alguns meses, ainda naqueles tempos em que quem ocupava o Ministério dito “da Saúde” era uma equipe de profissionais da área, não um plantel de fardados sob o comando de um pretenso “especialista em logística”, quando foi anunciada uma proposta de “carteira de serviços” em cada unidade do SUS. Isso seria bom ou ruim?
Apesar de ser uma coisa presente e corriqueira não só no Canadá, mas também nos sistemas de saúde realmente sérios do mundo, tanto no ramo público como no privado, uma onda de desconfiança foi levantada entre os especialistas. Afinal, convenhamos, o correto funcionamento de uma rede de serviços de saúde que faça jus a tal designação, implicaria em que profissionais e gestores divulguem e que pacientes tenham conhecimento e acesso, a uma lista de serviços que podem ser ali oferecidos, uma espécie de manual formalizado dos serviços aos quais se tem direito. Sem dúvida, tal desconfiança procedia e ainda procede, eis que o atual (des)governo sempre se supera no cometimento de sandices. Mas mesmo assim prefiro acreditar que se trata de iniciativa meritória, sem impedimento de que seja acompanhada com senso crítico. Só não sei se além de suas preocupações com cloroquina e assuntos correlatos, retroceder na política de Saúde Mental, “vigiar” o estoque de testes para Covid19, além de ficar de olho no Instituto Butantã, o MS levou à frente suas ideias. Não deve ter sobrado tempo para tanto… Mas aqui vão alguns conceitos e estratégias de operação a respeito de tal iniciativa. Em primeiro lugar, organizar as tais carteiras de serviços, de forma a incluir não só práticas dos profissionais de saúde e os medicamentos e procedimentos disponíveis, é fundamental para orientar a oferta e o desempenho de serviços, constituindo um instrumento de promoção da eficiência e da redução de desigualdades. Contudo, alguns pressupostos são necessários e devem ser considerados.
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Como movimento primordial, também, é preciso identificar o perfil epidemiológico, institucional e socioeconômico da área de abrangência dos serviços. Os bons serviços de saúde deveriam ter isso “na ponta da língua” e se não o têm, surge aí boa oportunidade de fazê-lo. É uma operação básica de gestão, na qual cabe identificar necessidades e demandas em saúde no território, além dos equipamentos, equipes e estruturas físicas funcionais.
O próximo passo seria o de elaborar a carteira de serviços de saúde que serão disponibilizados à população, o que envolve a delimitação do que será efetivamente oferecido pelas unidades básicas, pelas intermediárias e pelos demais equipamentos de saúde. Isso deve ter um adequado planejamento de ações de comunicação. Na sequência é preciso definir não só as atribuições e funções das equipes, como estabelecer os protocolos de atenção e elaborar ou confirmar uma relação oficial de medicamentos que possam ser efetivamente garantidos aos usuários dos serviços.
Ações complementarem ainda são necessárias, como, por exemplo: (a) estabelecimento das condutas para cada condição de saúde a serem resolvidas pela atenção básica; (b) definição de escopo para a atuação dos profissionais, em especial da enfermagem e ACS; (c) alinhamento entre oferta de medicamentos e insumos a essas condutas e escopos de trabalho; (d) planejamento, com base no diagnóstico, da oferta de serviços a ser feita em cada local; (e) identificação de aquisições, contratações ou adequações necessárias.
Os impactos de tais operações podem ser confirmados amplamente, pelo menos onde sejam implantados de forma adequada, podendo ser citados a maior equalização entre oferta e demanda; o incremento da capacidade de planejamento no sistema; a maior clareza dos cidadãos sobre os serviços que podem acessar em cada ponto do sistema, além de, naturalmente, a melhoria da condição de saúde da população e o aumento da capacidade de resolução dos serviços.
E por aí vai. Sem negacionismos e sem a necessidade de se inventar a roda ou torná-la quadrada.
É pena que ainda estejamos mais para um Haiti do que para um Canadá
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Teve gente que não gostou da ideia do MS, mediante reservas a meu ver equivocadas, em que pese que talvez tenham razão em relação ao clima de desconfiança que as pessoas minimamente sensatas mantêm com o atual governo. Vamos analisar, com mais detalhes, algumas dessas posturas críticas.
1. Os Conselhos de Enfermagem, por exemplo, alertaram para o prazo exíguo imposto pelo Ministério Saúde para o debate, denunciando o que seria a busca de “chancela participativa a uma proposta que excluiu os principais atores do seu processo de construção”. Lamenta ainda o descaso com o trabalho do enfermeiro, ali tomado apenas como “atividades repetitivas e pouco eficazes centradas na promoção e prevenção de saúde em detrimento das atividades curativas e/ou assistenciais”, negando a “importância histórica desse profissional na melhoria dos indicadores de saúde” e atribuindo as atividades de gestão em saúde a uma única categoria profissional, desconsiderando a perspectiva do trabalho na equipe multiprofissional. Toda essa diatribe fortemente adjetivada se encerra com uma proposta vaga e aparentemente não sintonizada com a questão real, qual seja a defesa de que “haja capacitação/atualização e pós-graduação por meio de residência de enfermagem/mestrado profissional”.
2. No lado mais acadêmico, a pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública, Ligia Giovanella, analisa o documento juntamente com o médico de família e comunidade e professor do Departamento de Medicina em APS na Faculdade de Medicina da UFRJ, Cassiano Franco Mendes, lembrando, de forma razoável que “uma carteira de serviços reflete o modelo assistencial de APS que se deseja implementar”. Consideram, entretanto, que a proposta, baseada em quatro dos atributos da APS (acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado) se omitiria em relação aos outros três (orientação familiar, orientação comunitária e competência cultural), segundo a concepção clássica de Starsfield. Seguindo eles, ainda, o MS não busca equilibrar cuidado individual e cuidado coletivo, bem como omite a necessidade da participação social na APS. Alertaram ainda para o foco exagerado na eficiência, quando deveria ser em acesso e qualidade, é fruto de uma premissa equivocada de que eficiência gera qualidade, quando na verdade poderia apenas reduzir custos. Denunciam, assim, foco em aspectos econômicos, com suspeita de que isso sirva “como instrumento para estabelecer contratos com o setor privado”, em sintonia com políticas de austeridade e restrição de direitos sociais. Lamentam ainda que é restrita a noção de integralidade na proposta, ao não considerar abordagem de cunho biopsicossocial e a promoção da saúde, além da integração da rede assistencial para a continuidade do cuidado. Rejeitam o que consideram uma “abolição” da especialidade em medicina de família e comunidade, agora tratada como apenas “de família”. Segundo eles, “não se trata apenas de desconsiderar o atributo de orientação comunitária, mas também de mudar o foco desta especialidade médica que é crucial para a APS integral de qualidade, de fato robusta, que tanto tem se empenhado para se legitimar como especialidade […] o descaso pela denominação da especialidade na carteira enfraquece a identidade e a posição dos médicos de família e comunidade”.
Chamam também atenção estes autores do RJ para a inclusão de alguns temas “não consensuais”, como listas desterritorializadas de pacientes e sua associação como possível instrumento para remuneração. Temem que a organização dos horários de trabalho de cada tipo de profissional nas UBS possa gerar “modelos baseados em plantões”, com fragmentação do trabalho em equipe, além da ausência de menção aos agentes comunitários de saúde. E arrematam: “Uma carteira de serviços em APS forte, integral, de qualidade não pode restringir-se a práticas clínicas individuais como o que está sendo proposto nesta carteira sob pena de apenas promover a medicalização sem melhorar nem a qualidade, nem a eficiência. O cuidado oportuno de qualidade e a abordagem populacional territorial com ação comunitária e promoção da participação social são componentes cruciais de uma atenção primária à saúde integral.”
Causou espanto a estes autores – e a este analista também – a inclusão na carteira a identificação do porte de armas pela família, resultado da adaptação de um instrumento dos EUA. Com certo grau de conspiracy, suspeitam de que isso possa ser um alinhamento com o pensamento truculento hoje vigente no Planalto, mais do que a busca de uma informação que tem importância real em saúde pública, julgando, a meu ver equivocadamente, que seria um absurdo “inserir na norma nacional dando por certo, por correto, que o porte de armas deve ser ou será difundido”. Cabe a dúvida diante do quadro atual, mas em outras circunstâncias não deixaria de ser uma questão relevante, inclusive para os serviços de saúde – por que não?
3. Pesquisadoras da Escola Politécnica da Fiocruz, Mariana Nogueira e Márcia Valéria, também analisaram o assunto e o taxaram de “uma guinada biomédica”, por supostamente “restringir o lugar da atenção básica e colocar o procedimento biomédico no centro da política quando na verdade o que deveria ser reafirmado é o lugar da atenção básica como ordenadora da rede e reorientadora do modelo de atenção”. Querem estas analistas que se deve pensar em ações para além dos procedimentos ofertados individualmente e dos processos de promoção da saúde, como foco mais enfático na continuidade do cuidado, na educação popular, na participação social. Percebem também, na proposta, um marcante viés de flexibilização da Política Nacional de Atenção Básica, lamentando que a palavra “carteira” tem sua origem no sistema financeiro e no setor privado de serviços e que além do mais tal carteira é “mínima e diversificada” e também deve ser flexibilizada em relação às especificidades de cada território. Curiosamente, “território” no caso, soaria para as pesquisadoras como mote para justificar flexibilização em termos de equipe, de ações e de cobertura, por falar que a quantidade de pessoas cobertas deve estar correlacionada com “a necessidade sanitária do território”.
Não compreendi bem o raciocínio, mas segundo elas isso “desmontaria” a ideia da equidade, algo que só faria sentido quando presidida pelos princípios da universalidade e da integralidade, ou seja, que todos tenham acesso a tudo que necessitam, de forma pública no SUS. Tal flexibilização afetaria, também, os vínculos de trabalho, tema demonstrado como especialmente caro às pesquisadoras.
4. Seria saudável incluir aqui também a palavra de alguns especialistas nacionais, todos isentos de vínculo com o atual establishment sanitário: (a) “a carteira de serviços é descrita como guias que auxiliam o desenvolvimento de melhores práticas além de serem estratégias fundamentais tanto no processo de planejamento, implementação e avaliação das ações quanto na padronização dos processos de trabalho” (Jesus, Engstrom e Brandao 2015); (b) “ela norteia as ações de saúde na APS e garantem um mínimo de implementação de serviços em todos as unidades de saúde. O contrato de gestão é norteado por indicadores de desempenho estabelecidos pela SES-APS, organizados por linha de cuidado em aps e com o objetivo de induzir à boa prática nas atividades das equipes de saúde da família” (Soranz, Pinto & Penna 2016); (c) “a carteira de serviços mede a integralidade e a polivalência das equipes a partir dos serviços ofertados aos usuários vinculados à sua lista; acesso e vínculo, que relaciona a disponibilidade e cobertura de serviços; e indicadores de processo de cuidado. Cada atributo é composto por um ou mais fatores que, somados, compõem a pontuação final da dimensão. Pesquisa sobre avaliação da APS em Curitiba, entre os indicadores utilizados como instrumento de avaliação da APS, a carteira de serviços foi considerada como um dos mais importantes e necessários tanto para os gestores quanto para os usuários” (Cubas et al. 2017).
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Minha tendência é de concordar com os argumentos mais favoráveis à tal Carteira de Serviços, pois a meu ver trata-se de instrumento modernizador e promotor de transparência. Respeito, todavia, as opiniões contrárias, mas devo lembrar que, de modo geral, têm origem em pessoas ligadas a corporações profissionais e, principalmente, à academia, nominalmente à Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz (da qual, aliás, sou egresso com muita honra, com especialização, mestrado e doutorado ali cumpridos), mas na qual subsiste, como se sabe, certa tradição de “desconstrução” de políticas oficiais, dentro de uma lógica, às vezes, francamente conspiratória.
Com efeito, caberia indagar: tudo que vem do atual governo federal merece um pé atrás? Sem dúvida, é melhor ser cauteloso, pois o prontuário bolsonarista de aberrações e atropelos, em todas as áreas e não apenas na saúde, parece ser inesgotável. Como ponto de partida deve ser lembrado que instrumento semelhante já está em uso em pelo menos seis capitais brasileiras – Rio de Janeiro, Florianópolis, Curitiba, Porto Alegre, Belo Horizonte e Natal, como também na Espanha e outros países. Como lembrou o Secretário de Atenção Primária à Saúde do MS, na ocasião, Erno Harzheim (que não pertencia nem ao grupo ideológico duro e nem ao plantel circense do atual governo) e com o qual concordo: “a definição deste conjunto essencial de serviços traz transparência, além de ser uma potente ferramenta para que as pessoas possam fiscalizar, avaliar e qualificar a atenção primária brasileira”.
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Nesta semana…
Os resultados deletérios da ocupação militar no Ministério da Saúde a cada dia se exacerbam. O cenário é de equipes técnicas dispersadas; informações escamoteadas; idas e vindas nas decisões; gente não qualificada ocupando postos-chave; ideologização das decisões; mentiras em cascata; endosso da fake-farmacologia presidencial; erosão simbólica da presença do Brasil em organismos internacionais, além do recente genocídio em Manaus (não tem outro nome…). Realmente este governo não cansa de causar surpresas desagradáveis aos brasileiros que se preocupam de fato com o país. Esta situação só impeachment resolve, de fato. Senhores congressistas, basta de covardia e relutância, vamos dar um passo à frente! A nós cidadãos cabe ir para as ruas, mesmo se for para nos juntarmos aos inimigos de ontem. Já dei minha opinião sobre mais este “mito” que nos assola: o das supostas qualidades da administração militar. Nada a ver! Leiam aqui: https://saudenodfblog.wordpress.com/2020/05/21/o-mito-da-administracao-militar/
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Para saber mais (sobre o tema da Carteira de Serviços):
– Sobre a proposta do Ministério da Saúde
• http://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/45687-ms-abre-consulta-publica-para-carteira-de-servicos-da-atencao-primaria
– Sobre o conceito de carteira de serviços
• Castro MM; Oliveira SS. avaliação do trabalho na atenção primária à saúde do município do rio de janeiro: uma abordagem em saúde do trabalhador.saúde debate. 2017; 41:(152-164)
• Cubas, MR.; Faoro, NT.; Moysés, ST .; Carvalho, DR. avaliação da atenção primária à saúde: validação de instrumento para análise de desempenho dos serviços; saúde debate | rio de janeiro, v. 41, n. 113, p. 471-485, abr-jun 2017
• Jesus RL, Engstrom E, Brandão AL. a expansão da estratégia saúde da família no rio de janeiro, 20092012: estudo de caso numa área da cidade. rev bras med fam comunidade. 2015;10(37)1-11.
• Soranz D, Pinto LF, OPenna GO. Eixos e a reforma dos cuidados em atenção primária em saúde (rcaps) na cidade do rio de janeiro, brasil. ciência & saúde coletiva 2016; 21(5):1327-1338.
• Soranz D, Pinto LF, Bastos camacho LAB. análise dos atributos dos cuidados primários em saúde utilizando os prontuários eletrônicos na cidade do rio de janeiro. ciência & saúde coletiva. 2017;22(3):819-830.
• https://saudenacidade.org/
– Sobre o posicionamento da enfermagem:
• http://www.cofen.gov.br/nota-dos-conselhos-de-enfermagem-sobre-a-proposta-de-carteira-de-servicos-do-ministerio-da-saude_73596.html
– O artigo de ligia giovanella e cassiano franco
• https://www.abrasco.org.br/site/outras-noticias/opiniao/comentarios-sobre-a-carteira-nacional-de-servicos-para-a-aps-sob-consulta-artigo-de-ligia-giovanella-e-cassiano-franco/42331/
– Sobre o posicionamento de Mariana Nogueira e Marcia Valéria, da Escola Politécnica Joaquim Venâncio/Fiocruz
• http://www.epsjv.fiocruz.br/noticias/reportagem/guinada-biomedica
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Leia mais:
• https://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2019/10/sus-tera-novo-modelo-de-financiamento-de-atendimentos-em-postos-de-saude.shtml
• https://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2019/11/enfermeiro-podera-fazer-consultas-e-prescrever-remedios-em-novo-shtml
• https://saudenodfblog.wordpress.com/2019/08/30/a-tal-carteira-de-servicos-proposta-pelo-ministerio-da-saude-representa-um-risco-real-para-a-atencao-a-saude-no-brasil/#more-758
• http://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/45687-ms-abre-consulta-publica-para-carteira-de-servicos-da-atencao-primaria
• https://saudenodfblog.wordpress.com/2019/10/30/atencao-primaria-a-saude-no-brasil-um-retrato-em-movimento/
• https://saudenodfblog.wordpress.com/2018/05/16/os-enfermeiros-e-a-atencao-primaria-a-saude/
• https://veredasaude.com/2017/07/26/voyage-au-canada/
*Flávio de Andrade Goulart é médico, professor de Medicina na UFU e na UNB, secretário municipal de Saúde em Uberlândia e é sobrinho do poeta Carlos Drummond de Andrade.